Câncer de Bexiga 

O câncer de Bexiga (CaB) é um dos tumores mais comuns do sistema urinário.

O que é?

A bexiga é um órgão oco situado na pelve, constituído basicamente por uma camada muscular (chamada detrusor) e revestida internamente por uma mucosa, o urotélio. O câncer de bexiga (CaB) representa o tumor mais comum do sistema urinário. A bexiga é responsável pelo armazenamento da urina que chega dos rins através dos ureteres. Habitualmente se instala sob a forma de um ou mais tumores pequenos e superficiais, confinados à mucosa (Carcinoma in situ e tumores superficialmente invasivos). Sem o tratamento, o carcinoma in situ pode se transformar em invasivo, ao penetrar as camadas musculares mais profundas da bexiga (doença músculo-invasiva), gordura que reveste externamente a bexiga e órgãos vizinhos (reto, próstata ou útero). Além disso, as células malignas podem se disseminar para linfonodos (pela circulação linfática) e órgãos distantes como fígado, pulmões e ossos (pela circulação sanguínea).


Tipo de Câncer de Bexiga

O tipo mais comum de CaB é o Carcinoma urotelial (90% dos tumores), também conhecido como Carcinoma de Células Transicionais (CCT), que se origina do urotélio. O CCT pode ser dividido em baixo grau (células bem diferenciadas, semelhantes à mucosa normal da bexiga) e alto grau (células muito diferentes das normais, com taxa de proliferação rápida). Outros tipos menos frequentes (10%), com comportamento mais agressivo que o anterior, inclui os carcinomas epidermóides, os adenocarcinomas e os carcinomas de pequenas células.


Sintomas e Diagnóstico

Os principais sintomas são: hematúria (sangue na urina), sensação de ardor e urgência para urinar. Importante destacar que essas queixas podem estar presentes em condições benignas como cálculos renais, infecções urinárias e prostatites benignas. Em casos mais avançados podem surgir dores pélvicas, sangramento retal e inchaço das pernas provocado por comprometimento dos linfonodos pélvicos.

Todos os pacientes que apresentam os sinais e sintomas acima, principalmente acima de 40 anos, devem ser submetidos a uma avaliação completa de todo o trato urinário. Os principais exames utilizados são:

1. Cistoscopia: trata-se de procedimento realizado por meio da introdução de uma fibra óptica (cistoscópio) na bexiga, através da uretra, permitindo uma avaliação de todo o seu interior. Quando se detecta uma lesão suspeita é possível retirá-la durante o exame (ressecção transuretral ou RTU).

2. Citologia urinária: análise microscópica da urina à procura de células tumorais, capaz de detectar 20% a 30% dos tumores da bexiga, ou seja, citologia negativa não afasta a possibilidade de câncer de bexiga.

3. Exames de imagem (Tomografias, Ultrasonografia, Ressonância Magnética): úteis na detecção de massas ou outras anormalidades em todo sistema urinário.

Fatores de Risco

O CaB é de 2 a 3 vezes mais comum nos homens, principalmente a partir dos 60 anos. O principal fator de risco é o tabagismo (fumantes possuem um risco 2 a 4 vezes maior que não fumantes, atingindo um risco 10 vezes maior nos pacientes tabagistas de longa data).

Além disso, outros fatores de risco são o tabagismo passivo, baixa ingestão hídrica, exposição à anilina e seus derivados (pacientes que trabalham com borracha, couro, tintas e na indústria têxtil).

Estadiamento

O estadiamento tem o objetivo de classificar em que fase a doença se encontra, visando a definir a estratégia de tratamento mais apropriada. Para tal, exames de imagem são utilizados (Tomografias ou Ressonâncias de abdome e pelve, além de Tomografias ou Raio-X do tórax para avaliar os pulmões).

Tratamento

O tratamento e o prognóstico do CaB dependem do estadiamento, do grau (alto e baixo) e do risco do tumor recorrer. Podem ser divididos da seguinte forma:

1. Tratamento de tumores superficiais (que não invadem a camada muscular da bexiga): o tratamento inicial é feito por meio de uma Ressecção Transuretral Endoscópica (RTU), certificando-se de que o procedimento atingiu até a camada muscular, para exclusão de invasão do detrusor. Quando o exame anátomo-patológico mostra apenas um tumor superficial, bem diferenciado, sem carcinoma in situ associado, a RTU é o tratamento definitivo. Em certos casos, usualmente em pessoas com tumores microinvasivos mais agressivos, uma segunda RTU pode ser necessária após algumas semanas para se certificar da ausência de outros tumores residuais.

No caso de múltiplos tumores, pouco diferenciados, com presença de carcinoma in situ, está indicado o tratamento complementar. A estratégia mais empregada é a administração do BCG (bacilo de Calmette-Gerin) dentro da bexiga, geralmente com poucos efeitos colaterais (pode ocorrer irritação ao urinar e febre baixa). Seu objetivo é promover a ativação do sistema imunológico contra as células que tenham sobrevivido à remoção endoscópica. Em caso de recidiva da doença, o médico irá discutir com o paciente as opções, que podem incluir desde nova ressecção endoscópica, novo tratamento com BCG ou outros agentes. Nos casos mais graves, pode estar indicada a remoção de toda a bexiga.

2. Tratamento de tumores que invadem camadas mais profundas (a partir da camada muscular) ou órgãos vizinhos (útero, próstata, reto): o tratamento padrão nesses casos é a cirurgia, chamada de cistectomia radical, por meio da qual a bexiga é removida e as vias urinárias reconstruídas para garantir o fluxo de urina. Nessa cirurgia, órgãos vizinhos são removidos (próstata e vesículas seminais nos homens e útero, ovários, cúpula vaginal nas mulheres). Depois da retirada das vesículas seminais não há mais produção de sêmen, mas o orgasmo persiste (ejaculação seca). A retirada da próstata pode causar graus variados de impotência sexual. Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga, chamada de cistectomia parcial. Em algumas situações, cujo risco de metástases é maior (comprometimento da gordura ao redor da bexiga, órgãos vizinhos ou linfonodos das proximidades), além da cirurgia, pode haver necessidade de quimioterapia, com o intuito de parar ou reduzir o crescimento de células tumorais. Ela pode ser realizada antes (neoadjuvante) ou depois da cirurgia (adjuvante). A duração desse tratamento é em torno de 3 meses. Em pacientes sem condições clínicas de serem submetidos a uma cirurgia de grande porte ou que queiram preservar a bexiga, a radioterapia pode ser usada como alternativa. Trata-se de uma modalidade de tratamento localizado (semelhante à cirurgia), através do uso de raios ionizantes, podendo estar associada a graus variáveis de inflamação da bexiga, reto e próstata. Entretanto, a cirurgia ainda é o tratamento de escolha do câncer de bexiga invasivo.

3. Tratamento do Câncer que se espalhou para órgãos como pulmões, fígado e ossos: nesses casos, o objetivo é oferecer um tratamento capaz de atingir todas a células tumorais disseminadas, por meio de quimioterápicos que caiam na corrente sanguínea. A doença não poderá ser curada definitivamente, mas através do tratamento haverá possibilidade de controlá-la, impedir sua progressão, aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida. Quanto menor o número de órgãos envolvidos, menores as dimensões das lesões metastáticas e melhores as condições clínicas, maiores serão as possibilidades de regressão da doença. Os medicamentos mais utilizados são: cisplatina, carboplatina, gemcitabina, paclitaxel, vinflunina, e pemetrexed. Os efeitos colaterais dependem das drogas e das doses utilizadas. Os mais comuns são: fadiga, náuseas, vômitos, queda de cabelo, aftas na boca, susceptibilidade a infecções, zumbido, formigamento nos dedos da mão e dos pés e alteração da função renal. Além disso, nos homens pode ocasionar infertilidade e, nas mulheres, menopausa precoce.

Rastreamento e Prevenção

Ao contrário do câncer de próstata, colo uterino e de mama, para os quais existem exames rotineiros para detecção da doença em fases iniciais, não há exames de rotina para o diagnóstico precoce do CaB. Como prevenção, recomenda-se a ingestão vigorosa de líquidos e uma dieta rica em frutas e vegetais. Entretanto, a principal forma de prevenção é a suspensão do tabagismo.

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